FORMULIR RIWAYAT KESEHATAN PADA PEMERIKSAAN CORONA VIRUS DISASE (COVID-19)

Semua kolom dengan tanda * wajib diisi

LAYANAN

IDENTITAS

INFORMASI KLINIS

KONDISI PENYERTA

FAKTOR RIWAYAT PERJALANAN

Negara Kota Tanggal Perjalanan Tanggal Tiba di Indonesia
Provinsi Kota Tanggal Perjalanan Tanggal Tiba di Tempat
Provinsi Kota

FAKTOR KONTAK PAPARAN

Nama Alamat Hubungan Tanggal Kontak Pertama Tanggal Kontak Terakhir

DAFTAR KONTAK ERAT

No. Nama Usia Jenis Kelamin Hubungan Alamat Domisili No. Hp / Telp yang dapat dihubungi
1.
2.
3.
4.

JIKA HASIL SWAB ANDA DINYATAKAN POSITIVE

DISCLAIMER

  1. Dengan ini Saya menyatakan dan memberikan persetujuan informasi data pribadi untuk memproses data Saya (termasuk data medis, kondisi kesehatan yang sudah ada sebelumnya, dan data pribadi lainnya yang dapat dianggap sensitif berdasarkan undang-undang dan peraturan yang berlaku) untuk tujuan swab test.
  2. Saya setuju bahwa hasil tes akan tetap rahasia dan hanya dapat diakses oleh Saya, tim medis, atau lembaga pemerintah yang menangani COVID-19.
  3. Selama proses swab test ini akan menimbulkan ketidaknyamanan bagi Saya dan Saya bertanggung jawab penuh atas tindakan swab test, sebelum dan sesudahnya.
  4. Dengan ini menyatakan bahwa Saya memahami dan mengakui semua konsekuensi yang timbul dari hasil pemeriksaan swab, jika Saya dinyatakan positif COVID-19 dan Saya akan mengikuti instruksi dari lembaga pemerintah terkait yang menangani COVID-19.
  5. Saya setuju untuk berkonsultasi lebih lanjut dengan lembaga kesehatan setempat atau lembaga pemerintah yang menangani COVID-19 jika swab test Saya positif dan untuk mengambil tindakan pencegahan atau tindakan pengobatan yang ditentukan untuk keselamatan Saya dan publik untuk mengatasi wabah tersebut.
  6. Rumah Sakit tidak melayani pendaftaran RS Swasta / Rujukan.
  7. Khusus untuk yang didaftarkan / dibiayai oleh corporate (grup perusahaan), hasil akan diberikan kepada koordinator perusahaan (HR Manager / Pimpinan Perusahaan).