FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Petunjuk!

Apabila sebelumnya Anda belum pernah melakukan Reservasi, Anda dapat melakukannya dengan cara mengisi form di bawah, lalu klik tombol "Kirim Reservasi".
Bagi Anda yang sudah pernah melakukan Reservasi, Anda dapat melakukan Reservasi dengan cara Sign In / Masuk terlebih dahulu (terletak di pojok kanan atas halaman). Untuk akun Sign In / Masuk telah di kirimkan ke Email yang telah Anda daftarkan. Kemudian Anda dapat melakukan Reservasi pada menu yang telah disediakan. Bila anda mengalami kendala pada saat melakukan Sign In, Anda dapat mengirimkan keluhan ke email: cs@metrohospitalsgroup.com

LAYANAN

Rumah Sakit *

Layanan *

Tanggal Reservasi *

IDENTITAS

Nama Lengkap *

Tanggal Lahir *

No. KTP

Jenis Kelamin *

Laki-laki

Perempuan

Unggah Foto KTP *

Email *

No. Telp / HP *

Nama Kepala Keluarga

Alamat (RT/RW, Kel, Kec, Kota)*

INFORMASI KLINIS

KONDISI PENYERTA

FAKTOR RIWAYAT PERJALANAN

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan dari luar negeri? *

Tidak

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan dari area transmisi lokal? *

Tidak

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat tinggal di area transmisi lokal? *

Tidak


Provinsi	Kota

FAKTOR KONTAK PAPARAN

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak dengan kasus suspek / probable / konfirmasi COVID-19?*

Tidak

Tidak Tahu

Apakah Anda memiliki hewan peliharaan?*

Tidak

Ya, sebutkan

Apakah Anda bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien COVID-19?*

Tidak

Tidak Tahu

DAFTAR KONTAK ERAT

No.	Nama	Usia	Jenis Kelamin	Hubungan	Alamat Domisili	No. Hp / Telp yang dapat dihubungi
1.
2.
3.
4.

JIKA HASIL SWAB ANDA DINYATAKAN POSITIVE

Tindakan yang akan diambil *

DISCLAIMER

Dengan ini Saya menyatakan dan memberikan persetujuan informasi data pribadi untuk memproses data Saya (termasuk data medis, kondisi kesehatan yang sudah ada sebelumnya, dan data pribadi lainnya yang dapat dianggap sensitif berdasarkan undang-undang dan peraturan yang berlaku) untuk tujuan swab test.
Saya setuju bahwa hasil tes akan tetap rahasia dan hanya dapat diakses oleh Saya, tim medis, atau lembaga pemerintah yang menangani COVID-19.
Selama proses swab test ini akan menimbulkan ketidaknyamanan bagi Saya dan Saya bertanggung jawab penuh atas tindakan swab test, sebelum dan sesudahnya.
Dengan ini menyatakan bahwa Saya memahami dan mengakui semua konsekuensi yang timbul dari hasil pemeriksaan swab, jika Saya dinyatakan positif COVID-19 dan Saya akan mengikuti instruksi dari lembaga pemerintah terkait yang menangani COVID-19.
Saya setuju untuk berkonsultasi lebih lanjut dengan lembaga kesehatan setempat atau lembaga pemerintah yang menangani COVID-19 jika swab test Saya positif dan untuk mengambil tindakan pencegahan atau tindakan pengobatan yang ditentukan untuk keselamatan Saya dan publik untuk mengatasi wabah tersebut.
Rumah Sakit tidak melayani pendaftaran RS Swasta / Rujukan.
Khusus untuk yang didaftarkan / dibiayai oleh corporate (grup perusahaan), hasil akan diberikan kepada koordinator perusahaan (HR Manager / Pimpinan Perusahaan).